דלג לתוכן הראשי
הצהרת בריאות
שפה/Language
עברית
English
عربيه
הצהרה: מדידת חום גוף תקין, היעדר תסמינים וחובת עטיית מסיכת פה ואף
מספר זהות
*
ת.ז.: שדה נידרש
ת.ז.: פורמט לא תקין
שם פרטי + שם משפחה
*
שם: שדה נידרש
טלפון נייד לקבלת מסרון
*
נייד: שדה נידרש
נייד: מספרים בלבד
סגל האוניברסיטה או סטודנט או גורם חוץ
*
בחר/י
סגל אוניברסיטה
סטודנט/ית
גורם חוץ
נא לבחור סטודנט או סגל
קמפוס
*
בחר/י
BGN Technologies
מרקוס
אילת
קריית טוביהו
שדה בוקר
חצרים
קריית ברגמן
מדעי הבריאות
נא לבחור קמפוס
*
אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס וכן שאינני משתעל/ת ואין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני). ידוע לי כי חלה חובת עטיית מסיכה לכיסוי פה ואף.
נא לסמן את תיבת הבחירה