דיווח עצמי על בידוד בית - אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

פרטי האדם שנכנס לבידוד

שם פרטי *

 

שם משפחה *

 

מספר זהות *

   

מגדר *

בחר/י זכר נקבה

 

טלפון ראשי *

 

טלפון משני

 

דואר אלקטרוני *

   

הסטטוס שלך

פה כדי ללמוד או לעבוד? *

בחר/י סגל אוניברסיטה סטודנט/ית post-doc אחר

 

כתובת השהייה בבידוד בית

יישוב *

 

רחוב *

 

מספר בית *

 

מספר דירה

 

מיקוד

סיוע

האם נדרש סיוע פיזי? *

כןלא

 

האם נדרש סיוע נפשי? *

כןלא

 

פרטי החשיפה

סיבת כניסה לבידוד *

בחר/י חזרה מחו"ל חשיפה לחולה קורונה מאומת שידוע לי זהותו קיבלתי מסרון ממשרד הבריאות קיבלתי התרעה מאפליקציית המגן מידע מהתקשורת על מיקומי חולים מאומתים חיובי לנגיף הקורונה אחר

 

אזור החשיפה בעולם *

 

עיר/ישוב החשיפה

תאריך החשיפה *

 

תאריך כניסה לבידוד בפועל *

 

שעת כניסה לבידוד בפועל

 

חשוב לנו לדעת את מסלול/החשיפות על מנת לסייע בקטיעת שרשרת ההדבקה. אנא כתוב/כתבי כיצד ומאיפה נכנסת לשטחי הקמפוס (ברכב, ברגל), היכן שהית, היכן אכלת , עם מי? עם מי נפגשת וכדומה.

חום (מעל 38 מעלות צלזיוס)? *

כןלא