דלג לתוכן הראשי
שפה/Language
עברית
English
דיווח עצמי על בידוד בית - אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
פרטי האדם שנכנס לבידוד
שם פרטי
*
שם פרטי: שדה נידרש
שם משפחה
*
שם משפחה: שדה נידרש
מספר זהות
*
ת.ז.: שדה נידרש
ת.ז.: פורמט לא תקין
מגדר
*
בחר/י
זכר
נקבה
מגדר: שדה נידרש
טלפון ראשי
*
נייד: מספרים בלבד
טלפון משני
טלפון משני: פורמט שגוי
דואר אלקטרוני
*
דואר אלקטרוני: שדה נדרש
דוואר אלקטרוני: פורמט שגוי
הסטטוס שלך
פה כדי ללמוד או לעבוד?
*
בחר/י
סגל אוניברסיטה
סטודנט/ית
post-doc
אחר
נא לבחור סטודנט או סגל
כתובת השהייה בבידוד בית
יישוב
*
יישוב: שדה נידרש
רחוב
*
רחוב: שדה נידרש
מספר בית
*
מספר בית: שדה נדרש
מספר דירה
מספר דירה: שדה נדרש
מיקוד
סיוע
האם נדרש סיוע פיזי?
*
כן
לא
סיוע פיזי: שדה נדרש
האם נדרש סיוע נפשי?
*
כן
לא
סיוע נפשי: שדה נדרש
פרטי החשיפה
סיבת כניסה לבידוד
*
בחר/י
חזרה מחו"ל
חשיפה לחולה קורונה מאומת שידוע לי זהותו
קיבלתי מסרון ממשרד הבריאות
קיבלתי התרעה מאפליקציית המגן
מידע מהתקשורת על מיקומי חולים מאומתים
חיובי לנגיף הקורונה
אחר
סיבת כניסה לבידוד: שדה נידרש
אזור החשיפה בעולם
*
אזור החשיפה בעולם: שדה נידרש
עיר/ישוב החשיפה
תאריך החשיפה
*
תאריך החשיפה: שדה נידרש
תאריך כניסה לבידוד בפועל
*
תאריך כניסה לבידוד בפועל: שדה נידרש
שעת כניסה לבידוד בפועל
שעת כניסה לבידוד: פורמט שגוי
חשוב לנו לדעת את מסלול/החשיפות על מנת לסייע בקטיעת שרשרת ההדבקה. אנא כתוב/כתבי כיצד ומאיפה נכנסת לשטחי הקמפוס (ברכב, ברגל), היכן שהית, היכן אכלת , עם מי? עם מי נפגשת וכדומה.
חום (מעל 38 מעלות צלזיוס)?
*
כן
לא
חום: שדה נידרש