דלג לתוכן הראשי
שפה/Language
עברית
English
דיווח עצמי על בידוד בית - אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
פרטי האדם שנכנס לבידוד
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מספר זהות
*
מגדר
*
בחר/י
זכר
נקבה
טלפון ראשי
*
טלפון משני
דואר אלקטרוני
*
הסטטוס שלך
פה כדי ללמוד או לעבוד?
*
בחר/י
סגל אוניברסיטה
סטודנט/ית
post-doc
אחר
כתובת השהייה בבידוד בית
יישוב
*
רחוב
*
מספר בית
*
מספר דירה
מיקוד
סיוע
האם נדרש סיוע פיזי?
*
כן
לא
האם נדרש סיוע נפשי?
*
כן
לא
פרטי החשיפה
סיבת כניסה לבידוד
*
בחר/י
חזרה מחו"ל
חשיפה לחולה קורונה מאומת שידוע לי זהותו
קיבלתי מסרון ממשרד הבריאות
קיבלתי התרעה מאפליקציית המגן
מידע מהתקשורת על מיקומי חולים מאומתים
חיובי לנגיף הקורונה
אחר
אזור החשיפה בעולם
*
עיר/ישוב החשיפה
תאריך החשיפה
*
תאריך כניסה לבידוד בפועל
*
שעת כניסה לבידוד בפועל
חשוב לנו לדעת את מסלול/החשיפות על מנת לסייע בקטיעת שרשרת ההדבקה. אנא כתוב/כתבי כיצד ומאיפה נכנסת לשטחי הקמפוס (ברכב, ברגל), היכן שהית, היכן אכלת , עם מי? עם מי נפגשת וכדומה.
חום (מעל 38 מעלות צלזיוס)?
*
כן
לא