דלג לתוכן הראשי

דיווח עצמי על בידוד בית - אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

פרטי האדם שנכנס לבידוד
*
שם פרטי: שדה נידרש
*
שם משפחה: שדה נידרש
*
ת.ז.: שדה נידרש ת.ז.: פורמט לא תקין
*
מגדר: שדה נידרש
*
נייד: מספרים בלבד
טלפון משני: פורמט שגוי
*
דואר אלקטרוני: שדה נדרש דוואר אלקטרוני: פורמט שגוי
הסטטוס שלך
*
נא לבחור סטודנט או סגל
כתובת השהייה בבידוד בית
*
יישוב: שדה נידרש
*
רחוב: שדה נידרש
*
מספר בית: שדה נדרש
מספר דירה: שדה נדרש
סיוע
*
סיוע פיזי: שדה נדרש
*
סיוע נפשי: שדה נדרש
פרטי החשיפה
*
סיבת כניסה לבידוד: שדה נידרש
*
אזור החשיפה בעולם: שדה נידרש
*
תאריך החשיפה: שדה נידרש
*
תאריך כניסה לבידוד בפועל: שדה נידרש
שעת כניסה לבידוד: פורמט שגוי
*
חום: שדה נידרש